変更届（報酬の変更がないもの） 様式は随時変更される可能性がありますので、利用の都度当ＨＰからダウンロードして使用してください。 変更届出書の提出時にチェックリスト表の添付がない場合は、原則として受理できないことになりますので、ご了承ください。 → 各サービス共通変更届出書チェックリスト表(Excel) →付表一括ダウンロ－ド（Excel) （Excel） １ 指定障害福祉サービス事業所 指定障害者支援施設 指定一般相談支援事業所指定（更新）申請書 様式1.xls ２ 他の法律において既に指定を受けている事業等について 別紙1.xls ３ 障害者総合支援法第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 別紙２.xls ４－１ 役員等名簿（H24.2改訂版）.xls ４－２ 役員等名簿（役員等の一部が交替した場合等）（H24.2改訂版）.xls ５ 居宅介護事業者（重度訪問介護に係る指定障害福祉サービスの事業を行う者，同行援護に係る指定障害福祉サービスの事業を行う者，行動援護に係る指定障害福祉サービスの事業を行う者）の指定に係る記載事項 付表1-1（暫定版）.xls ６ 居宅介護事業（重度訪問介護事業，同行援護，行動援護事業）を事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表1-2(暫定版).xls ７ 重度訪問介護の事業実施に係る申出について 付表1-3.xls ８ 療養介護事業者の指定に係る記載事項 付表2.xls ９ 生活介護事業者の指定に係る記載事項 付表3-1.xls １０ 従たる事業所を設置する場合の記載事項 付表3-2.xls １１ 短期入所事業者の指定に係る記載事項 付表5.xls １２ 重度障害者等包括支援事業者の指定に係る記載事項 付表6.xls １３ 共同生活援助事業者の指定に係る記載事項 付表7-1、7-2.xls １４ 自立訓練（機能訓練・生活訓練）事業者の指定に係る記載事項 付表8-1.xls １５ 従たる事業所を設置する場合の記載事項 付表8-2.xls １６ 就労移行支援事業者の指定に係る記載事項 付表9-1.xls １７ 従たる事業所を設置する場合の記載事項 付表9-2.xls １８ 就労継続支援事業者の指定に係る記載事項 付表10-1.xls １９ 従たる事業所を設置する場合の記載事項 付表10-2.xls ２０ 多機能型による事業を実施する場合の記載事項 付表11.xls ２１ 従業者の職種・員数 付表11（従業者）.xls ２２ 障害者支援施設の指定に係る記載事項 付表12-1.xls ２３ 同一の施設において行う施設障害福祉サービスに係る従業員の職種・員数に係る記載事項 付表12-2.xls ２４ 指定障害福祉サービス事業者 指定障害者支援施設 指定変更申請書 様式第3号.xls ２５ 変更届出書 様式第4号.xls ２６ 廃止（休止，再開）届出書 様式第5号.xls ２７ 指定辞退届出書 様式第6号.xls ２８ 利用者の障害程度の区分 別紙その３.xls ２９ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 別紙2-3(居宅系).xls ３０ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 別紙2-１（その他）.xls ３１ 視覚障害者又は聴覚言語障害者の状況 別紙3.xls ３２ 重度障害者の状況 別紙4.xls ３３ 障害基礎年金受給の状況 別紙5.xls ３４ 就労移行の状況 別紙6 .xls ３５ 食事提供体制加算及び栄養管理体制加算に係る体制 別紙7.xls ３６ 短期滞在型及び精神障害者退院支援施設に係る体制 別紙8.xls ３７ 共同生活援助に係る体制 別紙9.xls ３８ 共同生活援助における単身生活移行の状況 別紙10.xls ３９ 目標工賃、工賃実績報告様式 別紙14.xls ４０ 事業所の平面図 参考様式1.xls ４１ 事業所の設備・備品等一覧表 参考様式2.xls ４２ 消防法施行令別表第１の適用確認について.xls ４３ 管理者等の経歴書 参考様式3.xls ４４ 管理者・サービス提供責任者・サービス管理責任者・相談支援専門員の就任承諾書 参考様式3-2.xls ４５ 実務経験証明書 参考様式4.xls ４６ 実務経験見込証明書 参考様式5.xls ４７ 利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 参考様式6.xls ４８ 指定障害者福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 参考様式7.xls ４９ 他の障害福祉サービス事業者など関係機関との連携及び支援体制の概要 参考様式8.xls ５０ 通院等の乗降介助の実施を申し出る際のサービス提供体制等確認票 参考様式9.xls ５１ 運転従事者一覧表 参考様式10.xls ５２ 同行援護のサービス提供責任者の配置要件に係る誓約書 参考様式11.xls ５３ 同行援護の従業者の配置要件に係る誓約書 参考様式11-3.xls ５４ 行動援護のサービス提供責任者の配置要件に係る誓約書 参考様式11-1.xls ５５ 行動援護の従業者の配置要件に係る誓約書 参考様式11-4.xls ５７ 原本証明 参考様式12.xls ５８ 利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る（変更）届出書 様式.xls ５９ 障害福祉サービス事業等開始届 様式第25号.xls ６０ 障害福祉サービス事業等変更届 様式第26号.xls ６１ 障害福祉サービス事業等廃止（休止）届 様式第27号.xls ６２事業所の廃止に係る現利用者の移行先リスト 様式.xls ６３就労定着支援の指定に係る記載事項 付表.xls ６４サービス管理責任者の配置要件に係る誓約書.xlsx