様式は随時変更される可能性がありますので、利用の都度当ＨＰからダウンロードして使用してください。
＊変更届出書の提出の場合は下記の変更届出書チェックリスト表を必ず添付して下さい。
(Excel)
1 指定申請書（様式第１号）
2 他の法律において既に指定を受けている事業等について（別紙１）
3 児童福祉法第21条の5の15第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(別紙２）
4 役員等名簿（別紙３）
5 児童発達支援事業所等の指定に係る記載事項（付表）
6 障害児通所給付費及び障害児入所給付費の額の算定に係る体制等に関する届出書（様式第２号）
7 障害児通所給付費の算定に係る体制等状況一覧表（通所用）（様式第２号別紙）
8 平面図 (参考様式１)
9 設備・備品等一覧表（参考様式２）
10 管理者・児童発達支援管理責任者の経歴書（参考様式４）
11 就任承諾書（参考様式５）
12 障がい児又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要（参考様式７）
13 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式８）
14 放課後等デイサービスに係る従業者の配置状況（参考様式１2）
15 実務経験証明書（参考様式９）
16 原本証明（参考様式１０）
17 障害児通所支援事業等開始届
18 変更届出書（様式第３号）
19 指定変更届出書（様式第５号）
※障害福祉サービス事業所等新規指定時における社会保険及び労働保険の確認について
障害福祉サービス事業所等の新規指定申請の際には、事業所の指定申請書に加えて、次の書類等の提出をお願いします。
なお、ご提出いただいた社会保険等の適用状況の情報につきましては、厚生労働省に提供させていただく場合がありますので、あらかじめご承知おきください。
●提出書類
１ 社会保険等への加入が確認できる資料
(１) 社会保険（健康保険及び厚生年金保険）関係（次のうちいずれかの写し）
・ 保険料の領収証書
・ 社会保険料納入証明書
・ 社会保険料納入確認書
・ 健康保険・厚生年金保険資格取得確認および標準報酬決定通知書
・ 健康保険・厚生年金保険適用通知書
(２) 労働保険（労災保険及び雇用保険）関係（次のうちいずれかの写し）
・ 労働保険概算・確定保険料申告書
・ 納付書・領収証書
・ 保険関係成立届
２ 社会保険等への加入状況にかかる確認票
・ 社会保険等への加入状況にかかる確認票（別紙１）(Word)