指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）向けの様式集です。 指定申請・変更届・指定更新申請・辞退届・自己点検表の様式をダウンロードすることが出来ます。 指定・変更・更新に関する様式 病院・診療所 （様式１―１）指定申請書 ※両面印刷 PDF Word （様式２－１）変更届出書 ※両面印刷 PDF Word （様式３－１）指定更新申請書 ※両面印刷 PDF Word （別紙１）経歴書（医師） PDF Word （別紙２）自立支援医療を行うために必要な体制及び設備 PDF Word （別紙３）研究内容に関する証明書 PDF Word （別紙４）人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書 PDF Word （別紙５）中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書 PDF Word （別紙６）心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） PDF Word （別紙７）心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師) PDF Word （別紙８）肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） PDF Word （別紙９）肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師) PDF Word 薬局 （様式１―２）指定申請書 ※両面印刷 PDF Word （様式２－２）変更届出書 ※両面印刷 PDF Word （様式３－２）指定更新申請書 ※両面印刷 PDF Word （別紙１０）経歴書（薬剤師） PDF Word （別紙１１）調剤のために必要な設備及び施設の概要 PDF Word 訪問看護事業者等 （様式１―３）指定申請書 ※両面印刷 PDF Word （様式２－３）変更届出書 ※両面印刷 PDF Word （様式３－３）指定更新申請書 ※両面印刷 PDF Word （別紙１２）指定訪問看護等に従事する職員の定数 PDF Word 指定の辞退 指定を辞退する場合は、辞退届を提出してください。 なお、辞退にあたっては１ヶ月以上の予告期間を設ける必要があります。 （様式４）指定辞退申出書 PDF Word 自己点検表 自己点検表 （※シートごとに、「病院・診療所用」・「薬局用」・「訪問看護事業者等用」に別れています。） ※両面印刷 Excel