土壌関係法令の様式

• 届出等の提出について

土壌汚染対策法

一定の規模以上の土地の形質の変更

一定の規模以上の土地の形質変更を行うときの届出です。
形質変更に着手する30日前までに提出してください。

• 土壌汚染対策法の概要（届出の流れ） （PDF 223.5KB）
• 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 （Word 24.1KB）
• 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 （PDF 104.1KB）
• （参考様式）土地の所有者等の一覧表 （Excel 11.9KB）
• （参考様式）申立書 （Word 14.4KB）

土壌汚染状況調査結果の報告

土壌汚染状況調査結果の報告を行うときの様式です。
調査の契機によって使用する様式が異なりますのでご注意ください。

土壌汚染対策法第3条第1項

　有害物質使用特定施設の廃止に伴う調査結果
　(ただし書きの取消しによる調査結果を含む)

• 土壌汚染状況調査結果報告書 （Word 20.2KB）
• 土壌汚染状況調査結果報告書 （PDF 115.0KB）

土壌汚染対策法第3条第8項、第4条第3項、第4条第2項

　第3条第8項または第4条第3項の調査命令に基づく調査結果
　一定規模以上の土地の変更の届出に併せて提出する調査結果

• 土壌汚染状況調査結果報告書 （Word 25.5KB）
• 土壌汚染状況調査結果報告書 （PDF 131.3KB）

土壌汚染対策法第5条第1項

　第5条第1項の調査命令に基づく調査結果

• 土壌汚染状況調査結果報告書 （Word 22.9KB）
• 土壌汚染状況調査結果報告書 （PDF 102.7KB）

区域指定の申請

特定有害物質による汚染のあった土地について、自主的な区域指定を行う申請です。
申請者以外の土地の所有者があるときは、所有者全員の同意がなければ提出できません。

• 指定の申請書 （Word 19.8KB）
• 指定の申請書 （PDF 95.5KB）

形質変更時要届出区域内における土地の形質変更

形質変更時要届出区域内で形質変更を行うときの届出です。(第12条第1項)
形質変更を行う14日前までに提出が必要です。

• 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 （Word 22.4KB）
• 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 （PDF 119.5KB）

汚染土壌の区域外搬出

汚染土壌を指定区域外に搬出するときの届出です。(第16条第1項)
また、搬出の内容を変更する場合にも届出が必要です。(第16条第2項)
搬出を行う14日前までに提出してください。

• 汚染土壌の区域外搬出届出書 （Word 23.6KB）
• 汚染土壌の区域外搬出届出書 （PDF 122.6KB）
• 汚染土壌の区域外搬出変更届出書 （Word 20.2KB）
• 汚染土壌の区域外搬出変更届出書 （PDF 82.2KB）

非常災害のために必要な応急措置として搬出した場合の届出です。（第16条第3項）
搬出した日から14日以内に提出してください。

• 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 （Word 22.9KB）
• 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 （PDF 114.2KB）

有害物質使用特定施設の廃止時に行う調査の猶予

水質汚濁防止法の有害物質使用特定施設の廃止時に行う調査の猶予に関する届出です。(第3条第1項ただし書き)

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認

　調査の猶予を行うときの申請です。
　施設を廃止してから120日以内に確認を完了する必要があります。

• 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 （Word 21.5KB）
• 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 （PDF 100.5KB）

• 電子申請：土壌汚染対策法の第3条第1項ただし書き確認申請（外部リンク）

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地の利用状況報告

調査を猶予された場合は、毎年12月末時点における土地の利用状況の報告をお願いしています。
1月末日までに提出してください。

• ただし書の確認を受けた土地の利用状況報告書 （Word 13.0KB）
• ただし書の確認を受けた土地の利用状況報告書 （PDF 78.0KB）

調査の猶予に係る地位の承継

　調査を猶予された土地の譲渡等があったときの届出です。
　承継後、遅滞なく提出が必要です。

• 承継届出書 （Word 20.2KB）
• 承継届出書 （PDF 78.9KB）

• 電子申請：土壌汚染対策法のただし書きに係る土地の所有者等の地位承継届出（外部リンク）

土地の利用方法変更

調査を猶予された土地の利用方法を変更するときの届出です。
変更後の土地の利用方法に応じて、調査の猶予が取り消され、調査義務が生じる場合があります。
あらかじめ提出が必要です。

• 土地利用方法変更届出書 （Word 20.0KB）
• 土地利用方法変更届出書 （PDF 92.7KB）

• 電子申請：土壌汚染対策法の土地利用方法変更届出書（外部リンク）

その他の届出・申請等

その他の土壌汚染対策法の様式です。

規則第3条第4項

• 特定有害物質の種類の通知申請書 （Word 21.3KB）
• 特定有害物質の種類の通知申請書 （PDF 100.8KB）

法第7条第1項、第3項
規則第36条の3第1項、第37条

• 汚染除去等計画書 （Word 33.4KB）
• 汚染除去等計画書 （PDF 137.5KB）

規則59条の2第2項第3号

• 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書 （Word 22.6KB）
• 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書 （PDF 94.5KB）

法第16条第1項
規則第60条第1項

• 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 （Word 20.6KB）
• 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 （PDF 114.7KB）

法第20条第6項
規則第74条

• 搬出汚染土壌の運搬（処理）状況確認届出書 （Word 22.1KB）
• 搬出汚染土壌の運搬（処理）状況確認届出書 （PDF 111.5KB）

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岡山県環境への負荷の低減に関する条例（土壌関係）

土壌または地下水の汚染の発見

有害物質を取扱う事業場の設置者が土壌または地下水の汚染を発見したときは届出の義務があります。(第65条)
届出の様式は任意ですが、次の項目について記載をお願いします。

• 工場又は事業場の名称および所在地
• 汚染の発見の状況（汚染発見に至った調査の方法および結果）
• 講じた応急措置の内容
• 有害物質の使用状況または想定される汚染原因
• 土壌溶出量基準超過または地下水基準超過の場合は、地下水の流向（任意）

浄化対策計画の作成

第65条で汚染の発見を届出した土地に係る浄化対策計画の報告です。(第67条第1項)

• 浄化対策計画報告書 （Word 13.9KB）
• 浄化対策計画報告書 （PDF 84.2KB）

浄化対策の完了

浄化対策が完了したときの報告です。（第67条第2項）

• 浄化対策完了報告書 （Word 13.6KB）
• 浄化対策完了報告書 （PDF 65.6KB）

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