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標準負担額差額支給申請 ご注意ください 様式はPDF形式です。ダウンロードした様式をご覧になるには、Adobe社のAcrobat Readerが必要です。 本様式を使用して他市への申請等は行わないでください。 申請等には、常に最新の様式をダウンロードして使用してください。 様式を印刷する際は、A4普通紙を使用してください。 様式 記入例 標準負担額差額支給申請書 [4KB] × >給付金の支払いは口座振込(郵便局を除く)となります。 利用者本人名義以外の口座へ振り込みを希望する場合は、別途委任状が必要です。 委任状 [140KB] [164KB]