負担限度額認定申請書
-介護保険施設等の食費・居住費の減額制度-
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ご注意ください
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- 本様式を使用して他市への申請等は行わないでください。
- 申請等には、常に最新の様式をダウンロードして使用してください。
- 様式を印刷する際は、A4普通紙を使用してください。
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様式のダウンロード
負担限度額認定申請書(PDF) ※両面印刷して使用してください。
負担限度額認定申請書(記入例)(PDF)
※添付書類については添付時の注意点をご覧ください。添付時の注意点(PDF)
*特例減額措置に該当の場合は、次の申立書も必要です。
記入例(PDF)
申立書(PDF)