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様式のダウンロード ダウンロード(事業者向け一覧) 事業者の方が使用される様式を掲載しています。一般の方の申請書等の様式については、 [ダウンロード(個人向け一覧)]をご覧ください。 様式 記入例 過誤申立依頼書 PDF ケアプラン作成のための情報提供 - 請求書 ※市外事業者が情報提供を請求する場合は,こちら(PDF)をご確認ください。 請求書(PDF) 記入例(PDF) - 対象者リスト(請求対象者が複数の場合) 対象者リストPDF PDF - 委任状 委任状PDF 給付管理票(自己作成扱い分) PDF EXCEL 福祉用具貸与に係る要介護認定基本調査項目確認書 PDF 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認届出書 PDF 市通知PDF ※市通知のP2,3,5,6,7は平成24年4月及び平成27年4月1日の法改正により変更があります。 訪問介護(生活援助中心型)の回数が基準回数以上となるケアプランの届出書 届出書PDF 届出書WORD 市通知PDF 健康調査表 EXCEL 空き・申込者情報報告書(EXCEL) → 特養 特定施設 グループホーム 介護医療院 小規模多機能型居宅介護 地域密着型サービス事業者関連様式はこちらへ 倉敷市福祉サービス事業所等物価高騰対策支援金 通知文PDF _申請書等EXCEL