変更届

様式は随時変更される可能性がありますので、利用の都度当HPからダウンロードして使用してください。

変更届出書の提出時にチェックリスト表の添付がない場合は、原則として受理できないことになりますので、ご了承ください。

*児童指導員等加配加算及び専門的支援加算において、加算の変更がなく、職員のみ変更した場合、下記の軽微変更届出書を提出してください。

• 軽微変更届出書 （Excel 55.1KB）
  （令和4年7月29日一部修正）
• 各サービス共通変更届出書チェックリスト表 （Excel 37.3KB）
• 1 指定申請書（様式第1号） （Excel 35.5KB）
• 2 他の法律において既に指定を受けている事業等について（別紙1） （Excel 14.2KB）
• 3 児童福祉法第21条の5の15第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(別紙2） （Excel 15.7KB）
• 4 役員等名簿（別紙3） （Excel 18.7KB）
• 5 児童発達支援事業所等の指定に係る記載事項（付表） （Excel 138.0KB）
• 6 障害児通所給付費及び障害児入所給付費の額の算定に係る体制等に関する届出書（様式第2号） （Excel 24.5KB）
• 7 障害児通所給付費の算定に係る体制等状況一覧表（通所用）（様式第2号別紙） （Excel 61.0KB）
• 8 平面図 (参考様式1) （Excel 14.9KB）
• 9 設備・備品等一覧表（参考様式2） （Excel 14.4KB）
• 10 管理者・児童発達支援管理責任者の経歴書（参考様式4） （Excel 15.2KB）
• 11 就任承諾書（参考様式5） （Excel 15.7KB）
• 12 障がい児又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要（参考様式7） （Excel 11.7KB）
• 13 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式8） （Excel 61.1KB）
• 14 放課後等デイサービスに係る従業者の配置状況（参考様式12） （Excel 19.3KB）
• 15 実務経験証明書（参考様式9） （Excel 15.6KB）
• 16 障害児通所支援事業等開始届 （Excel 12.8KB）
• 17 変更届出書（様式第3号） （Excel 20.1KB）
• 18 指定変更申請書（様式第5号） （Excel 31.5KB）
• 19 児童発達支援管理責任者の配置要件に係る誓約書（参考様式6） （Excel 50.3KB）
• 20 総量規制の例外的取扱いに係る誓約書（参考様式13) （Excel 17.4KB）
  令和3年12月15日 更新
• 21 建築物関連法令協議記録報告書 （Excel 63.5KB）