各種届出様式

療養費等給付申請書

No	申請書等の種類（様式）	様式	記載例
1-1	出産育児一時金支給申請書（令和５年３月３１日以前に出産）	有
	出産育児一時金支給申請書（令和５年４月１日以降に出産）	有
1-2	葬祭費支給申請書	有
1-3	食事・生活療養費標準負担額差額支給申請書（令和６年５月診療分以前）	有
	食事・生活療養費標準負担額差額支給申請書（令和６年６月診療分以降）	有
1-4	高額療養費支給申請書	有	有
1-5	療養費支給申請書	有	有
1-6	限度額適用認定申請書・標準負担額認定申請書	有	有
1-7	特定疾病療養受療証交付申請書	有
1-8	第三者行為による傷病届（損保団体との覚書による様式）	有	有
	事故発生状況報告書 （損保団体との覚書による様式）	有	有
	同意書 （損保団体との覚書による様式）	有	有
	人身事故証明書入手不能理由書 （損保団体との覚書による様式）	有	有
1-9	海外療養費申請書	有
1-10	一部負担金還付申請書（西日本豪雨）	有
1-11	医療費のお知らせ（医療費通知）再発行申請書	有	有

 

資格関係届

No	届出書の種類（様式）		様式	記載例
2-1	国民健康保険異動届		有	有
2-2	健康保険の資格取得・喪失証明書		有	有
2-3	住所地主義の特例届		有	有
2-4	介護保険適用除外届		有	有
2-5	マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除申請書		有	有
2-6	国民健康保険資格確認書交付申請書（再交付）		有	有

その他の申請書等

No	申請書等の種類（様式）	様式	記載例
3-1	委任状	有	有
3-2	送付先変更申請書	有	有
3-3	納付証明交付申請書	有	有
3-4	納付証明交付申請書（代筆用）	有	有
3-5	納付証明用申立書	有	有
3-6	委任状（マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除申請用）	有	有