よく使われる申請書の様式 （A4サイズに印刷して使用してください。）
現行の保険証（緑）を紛失したとき
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（PDF）
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書被保険者証紛失記入例（PDF）
資格確認書・減額認定証・限度証・特定疾病受療証を紛失などで再交付するとき
資格確認書等再交付申請書(PDF）
資格確認書等再交付申請書記入例（PDF）
（よくある質問）再交付の手続きについて
減額・限度の申請をするとき
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（PDF）
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書記入例（PDF）
区分Ⅱと認定されて９０日を超える入院があるとき
入院日数届書（PDF）
入院日数届書記入例（PDF）
（よくある質問）入院時の食事代ついて
特定疾病の治療が必要となったとき（人工透析など）
※他の医療保険で特定疾病療養受療証を持っていた方も後期高齢者医療制度に加入したときにはあらためて手続きする必要があります。
特定疾病認定申請書（PDF）
特定疾病認定申請書記入例（PDF）
後期高齢者医療制度における郵便物の送付先を変更する必要があるとき
送付先変更申請書（PDF）
送付先変更申請書記入例（PDF）
※申請には、原則、被保険者及び届出者の身分を証する書類（運転免許証、保険証又は資格確認書 等）が必要です。
送付先人が成年後見人・保佐人・補助人の場合には、証明書（写し可）の添付が必要です。
マイナンバーカードでの受診が困難なとき（老人ホーム等に入所している方など）
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（PDF）
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書要配慮者記入例（PDF）
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除をするとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（PDF）
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書記入例（PDF）
※申請には、届出者の身分を証する書類（運転免許証、保険証又は資格確認書 等）が必要です。
その他の申請書類について
岡山県後期高齢者医療広域連合ホームページをご参照ください。
岡山県後期高齢者医療広域連合ホームページ (申請書様式について)
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