変更届

変更届（報酬の変更がないもの）

様式は随時変更される可能性がありますので、利用の都度当HPからダウンロードして使用してください。

変更届出書の提出時にチェックリスト表の添付がない場合は、原則として受理できないことになりますので、ご了承ください。

• 各サービス共通変更届出書チェックリスト表 （Excel 37.5KB）
• 付表一括ダウンロ－ド （Excel 534.5KB）
• 1 指定障害福祉サービス事業所　指定障害者支援施設　指定一般相談支援事業所指定（更新）申請書　様式1 （Excel 99.5KB）
• 2 他の法律において既に指定を受けている事業等について　別紙1 （Excel 22.5KB）
• 3 障害者総合支援法第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書　別紙2 （Excel 40.0KB）
• 4－1 役員等名簿（平成24年2月改訂版） （Excel 28.0KB）
• 4－2 役員等名簿（役員等の一部が交替した場合等）（平成24年2月改訂版） （Excel 28.5KB）
• 5 居宅介護事業者（重度訪問介護に係る指定障害福祉サービスの事業を行う者，同行援護に係る指定障害福祉サービスの事業を行う者，行動援護に係る指定障害福祉サービスの事業を行う者）の指定に係る記載事項　付表1-1（暫定版） （Excel 43.5KB）
• 6 居宅介護事業（重度訪問介護事業，同行援護，行動援護事業）を事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項　付表1-2(暫定版) （Excel 34.5KB）
• 7 重度訪問介護の事業実施に係る申出について　付表1-3 （Excel 21.5KB）
• 8 療養介護事業者の指定に係る記載事項 付表2 （Excel 28.0KB）
• 9 生活介護事業者の指定に係る記載事項 付表3-1 （Excel 36.5KB）
• 10 従たる事業所を設置する場合の記載事項 付表3-2 （Excel 34.0KB）
• 11 短期入所事業者の指定に係る記載事項 付表5 （Excel 39.5KB）
• 12 重度障害者等包括支援事業者の指定に係る記載事項 付表6 （Excel 33.5KB）
• 13 共同生活援助事業者の指定に係る記載事項 付表7-1、7-2 （Excel 82.5KB）
• 14 自立訓練（機能訓練・生活訓練）事業者の指定に係る記載事項 付表8-1 （Excel 40.0KB）
• 15 従たる事業所を設置する場合の記載事項 付表8-2 （Excel 36.0KB）
• 16 就労移行支援事業者の指定に係る記載事項 付表9-1 （Excel 34.5KB）
• 17 従たる事業所を設置する場合の記載事項 付表9-2 （Excel 31.0KB）
• 18 就労継続支援事業者の指定に係る記載事項 付表10-1 （Excel 33.5KB）
• 19 従たる事業所を設置する場合の記載事項 付表10-2 （Excel 30.0KB）
• 20 多機能型による事業を実施する場合の記載事項 付表11 （Excel 34.0KB）
• 21 従業者の職種・員数 付表11（従業者） （Excel 25.0KB）
• 22 障害者支援施設の指定に係る記載事項 付表12-1 （Excel 48.0KB）
• 23 同一の施設において行う施設障害福祉サービスに係る従業員の職種・員数に係る記載事項 付表12-2 （Excel 27.5KB）
• 24 指定障害福祉サービス事業者　指定障害者支援施設　指定変更申請書 様式第3号 （Excel 43.5KB）
• 25 変更届出書 様式第4号 （Excel 33.5KB）
• 26 廃止（休止，再開）届出書 様式第5号 （Excel 26.5KB）
• 27 指定辞退届出書 様式第6号 （Excel 32.0KB）
• 28 利用者の障害程度の区分 別紙その3 （Excel 20.5KB）
• 29 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 別紙2-3(居宅系) （Excel 56.5KB）
• 30 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 別紙2-1（その他） （Excel 46.5KB）
• 31 視覚障害者又は聴覚言語障害者の状況 別紙3 （Excel 19.0KB）
• 32 重度障害者の状況 別紙4 （Excel 21.0KB）
• 33 障害基礎年金受給の状況 別紙5 （Excel 18.0KB）
• 34 就労移行の状況 別紙6 （Excel 20.5KB）
• 35 食事提供体制加算及び栄養管理体制加算に係る体制 別紙7 （Excel 26.5KB）
• 36 短期滞在型及び精神障害者退院支援施設に係る体制 別紙8 （Excel 24.0KB）
• 37 共同生活援助に係る体制 別紙9 （Excel 40.5KB）
• 38 共同生活援助における単身生活移行の状況 別紙10 （Excel 23.5KB）
• 39 目標工賃、工賃実績報告様式 別紙14 （Excel 25.5KB）
• 40 事業所の平面図 参考様式1 （Excel 18.0KB）
• 41 事業所の設備・備品等一覧表 参考様式2 （Excel 19.0KB）
• 42 消防法施行令別表第1の適用確認について （Excel 18.0KB）
• 43 管理者等の経歴書 参考様式3 （Excel 20.5KB）
• 44 管理者・サービス提供責任者・サービス管理責任者・相談支援専門員の就任承諾書 参考様式3-2 （Excel 25.5KB）
• 45 実務経験証明書 参考様式4 （Excel 16.5KB）
• 46 実務経験見込証明書 参考様式5 （Excel 14.4KB）
• 47 利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 参考様式6 （Excel 19.5KB）
• 48 指定障害者福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 参考様式7 （Excel 19.5KB）
• 49 他の障害福祉サービス事業者など関係機関との連携及び支援体制の概要 参考様式8 （Excel 21.0KB）
• 50 通院等の乗降介助の実施を申し出る際のサービス提供体制等確認票 参考様式9 （Excel 22.5KB）
• 51 運転従事者一覧表 参考様式10 （Excel 18.5KB）
• 52 同行援護のサービス提供責任者の配置要件に係る誓約書 参考様式11 （Excel 14.5KB）
• 53 同行援護の従業者の配置要件に係る誓約書 参考様式11-3 （Excel 14.7KB）
• 54 行動援護のサービス提供責任者の配置要件に係る誓約書 参考様式11-1 （Excel 14.1KB）
• 55 行動援護の従業者の配置要件に係る誓約書 参考様式11-4 （Excel 14.2KB）
• 57 原本証明 参考様式12 （Excel 24.0KB）
• 58 利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る（変更）届出書 様式 （Excel 47.0KB）
• 59 障害福祉サービス事業等開始届 様式第25号 （Excel 38.0KB）
• 60 障害福祉サービス事業等変更届 様式第26号 （Excel 35.5KB）
• 61 障害福祉サービス事業等廃止（休止）届 様式第27号 （Excel 30.0KB）
• 62事業所の廃止に係る現利用者の移行先リスト 様式 （Excel 25.7KB）
• 63就労定着支援の指定に係る記載事項　付表 （Excel 15.4KB）
• 64サービス管理責任者の配置要件に係る誓約書 （Excel 50.2KB）