介護予防マネジメント関連様式

注意点

• 以下の様式は，参考様式です。
• 必要に応じて適宜修正等してください。

介護予防計画の参考様式

• 利用者基本情報 （PDF 74.3KB）
• 利用者基本情報 （Word 54.5KB）
• 基本チェックリスト （PDF 9.3KB）
• 基本チェックリスト （Word 50.5KB）
• 介護予防サービス・支援計画表1・2 （PDF 72.1KB）
• 介護予防サービス・支援計画表1・2 （Word 41.0KB）
• 週間支援計画表 （PDF 68.7KB）
• 週間支援計画表 （Word 73.5KB）
• 介護予防支援等経過記録 （PDF 67.5KB）
• 介護予防支援等経過記録 （Word 39.0KB）
• サービス利用表 （PDF 109.8KB）
• サービス利用表・別表 （PDF 5.6KB）
• サービス利用表 （Excel 23.5KB）
  ※EXCELはA3で作成しています。A4に縮小して印刷してください。
• サービス利用表・別表 （Excel 34.5KB）
  ※EXCELはA3で作成しています。A4に縮小して印刷してください。
• 介護予防支援等・サービス評価表 （PDF 8.8KB）
• 介護予防支援等・サービス評価表 （Word 32.0KB）
• サービス提供確認実績表（高齢者支援センター用） （PDF 71.4KB）
• サービス提供確認実績表（高齢者支援センター用） （Excel 64.5KB）
• サービス提供確認実績表（居宅介護支援事業所用） （PDF 73.3KB）
• サービス提供確認実績表（居宅介護支援事業所用） （Excel 22.5KB）