各種届出様式
療養費等給付申請書
1-1 出産育児一時金支給申請書
1-2 葬祭費支給申請書
1-3 食事・生活療養費標準負担額差額支給申請書
1-4 高額療養費支給申請書
1-5 療養費支給申請書
1-6 限度額適用認定申請書・標準負担額認定申請書
1-7 特定疾病療養受療証交付申請書
1-8 損保団体との覚書による様式
- 第三者行為による傷病届(損保団体との覚書による様式) (PDF 119.8KB)
- 事故発生状況報告書(損保団体との覚書による様式) (PDF 178.0KB)
- 同意書(損保団体との覚書による様式) (PDF 112.7KB)
- 人身事故証明書入手不能理由書(損保団体との覚書による様式) (PDF 112.4KB)
-
第三者行為による傷病届(損保団体との覚書による様式) 記載例 (PDF 135.4KB)
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事故発生状況報告書(損保団体との覚書による様式) 記載例 (PDF 204.8KB)
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同意書(損保団体との覚書による様式) 記載例 (PDF 116.0KB)
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人身事故証明書入手不能理由書(損保団体との覚書による様式) 記載例 (PDF 153.8KB)
1-9 海外療養費申請書
1-10 一部負担金還付申請書(西日本豪雨)
1-11 医療費のお知らせ(医療費通知)再発行申請書
資格関係届
2-1 国民健康保険異動届
2-2 健康保険の資格取得・喪失証明書
2-3 住所地主義の特例届
2-4 介護保険適用除外届
2-5 マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除申請書
2-6 国民健康保険資格確認書等(再)交付申請書
その他の申請書等
3-1 委任状
3-2 送付先変更申請書
3-3 納付証明交付申請書
3-4 納付証明交付申請書(代筆用)
3-5 納付証明用申立書
3-6 委任状(マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除申請用)
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このページに関するお問い合わせ
倉敷市 保健福祉局 健康福祉部 国民健康保険課
〒710-8565 倉敷市西中新田640番地
電話番号:管理・滞納整理係086-426-3281 賦課・給付係086-426-3282 ファクス番号:086-427-4086
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