指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）向け各種様式

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）向けの様式集です。
指定申請・変更届・指定更新申請・辞退届・自己点検表の様式をダウンロードすることが出来ます。

指定・変更・更新に関する様式

病院・診療所

• （様式1―1）指定申請書 （PDF 258.4KB）
• （様式1―1）指定申請書 （Word 48.0KB）
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• （様式2－1）変更届出書 （PDF 252.5KB）
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• （様式2－1）変更届出書 （Word 52.0KB）
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• （様式3－1）指定更新申請書 （PDF 243.3KB）
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• （様式3－1）指定更新申請書 （Word 44.5KB）
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• （別紙1）経歴書（医師） （PDF 92.2KB）
• （別紙1）経歴書（医師） （Word 33.5KB）
• （別紙2）自立支援医療を行うために必要な体制及び設備 （PDF 45.7KB）
• （別紙2）自立支援医療を行うために必要な体制及び設備 （Word 25.0KB）
• （別紙3）研究内容に関する証明書 （PDF 125.2KB）
• （別紙3）研究内容に関する証明書 （Word 48.0KB）
• （別紙4）人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書 （PDF 81.7KB）
• （別紙4）人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書 （Word 32.5KB）
• （別紙5）中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書 （PDF 150.3KB）
• （別紙5）中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書 （Word 34.0KB）
• （別紙6）心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） （PDF 97.1KB）
• （別紙6）心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） （Word 34.0KB）
• （別紙7）心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師) （PDF 102.0KB）
• （別紙7）心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師) （Word 36.5KB）
• （別紙8）肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） （PDF 101.4KB）
• （別紙8）肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） （Word 34.0KB）
• （別紙9）肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師) （PDF 101.5KB）
• （別紙9）肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師) （Word 35.0KB）

薬局

• （様式1―2）指定申請書 （PDF 196.9KB）
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• （様式1―2）指定申請書 （Word 40.5KB）
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• （様式2－2）変更届出書 （PDF 198.8KB）
  ※両面印刷
• （様式2－2）変更届出書 （Word 46.5KB）
  ※両面印刷
• （様式3－2）指定更新申請書 （PDF 216.7KB）
  ※両面印刷
• （様式3－2）指定更新申請書 （Word 42.5KB）
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• （別紙10）経歴書（薬剤師） （PDF 91.6KB）
• （別紙10）経歴書（薬剤師） （Word 33.5KB）
• （別紙11）調剤のために必要な設備及び施設の概要 （PDF 64.4KB）
• （別紙11）調剤のために必要な設備及び施設の概要 （Word 29.5KB）

訪問看護事業者等

• （様式1―3）指定申請書 （PDF 216.8KB）
  ※両面印刷
• （様式1―3）指定申請書 （Word 44.5KB）
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• （様式2－3）変更届出書 （PDF 200.7KB）
  ※両面印刷
• （様式2－3）変更届出書 （Word 49.0KB）
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• （様式3－3）指定更新申請書 （PDF 235.9KB）
  ※両面印刷
• （様式3－3）指定更新申請書 （Word 44.0KB）
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• （別紙12）指定訪問看護等に従事する職員の定数 （PDF 63.6KB）
• （別紙12）指定訪問看護等に従事する職員の定数 （Word 27.5KB）

指定の辞退

指定を辞退する場合は、辞退届を提出してください。

なお、辞退にあたっては1ヶ月以上の予告期間を設ける必要があります。

• （様式4）指定辞退申出書 （PDF 80.7KB）
• （様式4）指定辞退申出書 （Word 32.0KB）

自己点検表

• 自己点検表 （Excel 79.5KB）
  （※シートごとに、「病院・診療所用」・「薬局用」・「訪問看護事業者等用」に別れています。）
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