様式(地域包括ケア推進室)
高齢者支援センターの変更届関連様式
高齢者支援センター及び指定介護予防支援事業所の変更届関連様式
- 変更届(高齢者支援センター用) (Word 38.0KB)
- 付表(高齢者支援センター用) (Word 35.0KB)
- 勤務形態一覧 (Excel 37.5KB)
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勤務形態一覧記入例 (Excel 42.0KB)
- 経歴書 (Word 37.5KB)
- 誓約書 (Word 53.5KB)
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Word 31.5KB)
- 提出書類チェック票(高齢者支援センター用) (Excel 45.0KB)
- 従事職員届出証明書の交付・再交付・返納申請書 (Word 36.0KB)
給食サービス様式
給食サービスの様式については、健康長寿課のホームページよりダウンロードしてください。
ふれあいサロン関連様式
- ふれあいサロン実績報告書 (Word 63.0KB)
- ふれあいサロン実績報告別紙1(活動実績) (Excel 26.7KB)
- ふれあいサロン実績報告別紙2(所要額調書) (Excel 193.5KB)
- ふれあいサロン実績報告別紙3(感想) (Word 38.0KB)
- ふれあいサロン実績報告別紙4(写真) (Word 35.0KB)
- ふれあいサロン実績報告別紙5(アンケート) (Word 29.9KB)
- 現金受払簿(8ページ) (Excel 20.3KB)
- 現金受払簿(8ページ) (Excel 23.2KB)
※白黒、行間狭 - ふれあいサロン実績報告書記入例 (PDF 1.1MB)
- ふれあいサロン申込書 (Word 40.5KB)
- ふれあいサロン申込書別紙1(名簿) (Excel 70.4KB)
- ふれあいサロン申込書別紙2(活動計画) (Excel 40.4KB)
- ふれあいサロン申込書別紙3(予算書) (Excel 12.1KB)
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ふれあいサロン委託契約書 (Word 46.0KB)
2部必要です。両面印刷をしてください。 -
ふれあいサロン請求書 (Word 35.5KB)
- ふれあいサロン申込書記入例 (PDF 1.2MB)
- ふれあいサロン委託契約書記入例 (PDF 421.0KB)
- ふれあいサロン請求書記入例 (PDF 174.9KB)
- サロン債権者登録申出書1サロン代表者用 (Word 60.5KB)
- サロン債権者登録申出書2振込口座用 (Word 60.0KB)
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サロン債権者登録申出書記入例1(振込先が「サロン名かつ代表者名義」のとき) (PDF 371.8KB)
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サロン債権者登録申出書記入例2(振込先が「代表者等の個人口座」のとき) (PDF 508.4KB)
※債権者登録申出書「1サロン代表者用」と「2振込口座用」の2枚が必要。 -
サロン債権者登録申出書記入例3(振込先が「サロン名かつ会計名義」のとき) (PDF 581.9KB)
※債権者登録申出書「1サロン代表者用」と「2振込口座用」の2枚が必要。 -
ふれあいサロン委任状 (Word 31.0KB)
振込口座が「サロン名かつ代表者名義」でない場合は、委任状を提出してください。 -
サロン委任状記入例1(振込先が「代表者等の個人口座」のとき) (PDF 187.1KB)
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サロン委任状記入例2(振込先が「サロン名かつ会計名義」のとき) (PDF 188.3KB)
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ふれあいサロン手引き (PDF 1.2MB)
倉敷市安心おかえりシール関連様式
- 利用申請書 (Word 24.3KB)
(両面印刷) -
利用申請書記入例 (PDF 139.2KB)
- 登録シート (PDF 195.6KB)
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記入上の注意点 (PDF 508.7KB)
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記入例 (PDF 1.3MB)
- 追加交付申請書 (Word 22.3KB)
- 変更・利用中止届出書 (Word 16.2KB)
倉敷市認知症GPS端末購入費等補助金交付関連様式
- 交付申請書 (Word 12.5KB)
(提出時期 申請時) - 実績報告書 (Word 9.3KB)
(提出時期 交付決定通知書受け取り後) - 補助金請求書 (Word 20.0KB)
(提出時期 実績報告書提出時)
認知症カフェ運営事業助成金申請関連様式
- 認知症カフェ運営助成金交付申請書 (Word 30.5KB)
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認知症カフェ申請書記入例 (PDF 119.9KB)
- 認知症カフェ実施計画書 (Word 22.0KB)
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認知症カフェ計画書記入例 (PDF 118.7KB)
- 認知症カフェ収支計算書 (Word 21.0KB)
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認知症カフェ収支計算書記入例 (PDF 84.0KB)
- 認知症カフェ運営事業助成金交付変更申請書 (Word 23.9KB)
- 認知症カフェ運営事業実績報告書 (Word 31.5KB)
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認知症カフェ運営事業実績報告書記入例 (PDF 160.0KB)
- 認知症カフェ事業実績書 (Word 20.6KB)
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認知症カフェ事業実績書記入例 (PDF 136.8KB)
- 認知症カフェ収支決算書 (Word 20.1KB)
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認知症カフェ収支決算書記入例 (PDF 92.3KB)
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活動中の写真 (Word 20.4KB)
- 認知症カフェ請求書 (Word 37.0KB)
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認知症カフェ請求書記入例 (PDF 85.7KB)
- 認知症カフェ債権者登録申出書 (Word 71.5KB)
認知症カフェ登録事業関連様式
- 認知症カフェ登録申請書 (Word 30.0KB)
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認知症カフェ登録申請書記入例 (PDF 74.3KB)
- 認知症カフェ実施計画書 (Word 21.2KB)
-
認知症カフェ実施計画書記入例 (PDF 118.0KB)
- 認知症カフェ登録内容変更届 (Word 21.9KB)
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認知症カフェ登録内容変更届記入例 (PDF 87.0KB)
- 認知症カフェ登録事業実績報告書 (Word 30.5KB)
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認知症カフェ登録事業実績報告書記入例 (PDF 91.7KB)
- 認知症カフェ登録事業実績書 (Word 20.7KB)
-
認知症カフェ登録事業実績書記入例 (PDF 134.1KB)
- 認知症カフェ登録廃止届 (Word 17.9KB)
健康いきいきサロン関連様式
- 健康いきいきサロン申請書一式 (Word 110.0KB)
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健康いきいきサロン申請書一式記入例 (PDF 187.1KB)
- 健康いきいきサロン委託契約書A3 (PDF 207.9KB)
(両面・2部) -
健康いきいきサロン委託契約書記入例 (PDF 228.8KB)
- 健康いきいきサロン参加者名簿 (Excel 12.6KB)
(終了後提出) - 健康いきいきサロン実績報告書の提出について (PDF 120.6KB)
-
健康いきいきサロン参加者名簿記入例 (PDF 227.7KB)
(終了後提出) - 健康いきいきサロン請求書 (Word 33.0KB)
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健康いきいきサロン請求書記入例 (PDF 51.4KB)
- 健康いきいきサロン債権者登録申出書 (Word 59.5KB)
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健康いきいきサロン債権者登録申出書記入例 (Word 77.5KB)
- 健康いきいきサロン変更届 (Word 36.5KB)
- 健康いきいきサロン実績報告書 (Word 101.0KB)
- アンケート (PDF 121.7KB)
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健康いきいきサロン手引き (PDF 262.8KB)
介護予防ケアマネジメント関連様式
様式 (wordまたはExel)
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様式1(基本チェックリスト様式例及び事業対象者に該当する基準) (Word 37.8KB)
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様式1の別紙(基本チェックリストの考え方) (PDF 137.0KB)
- 様式2(介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書) (Word 38.3KB)
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様式3(興味・関心チェックシート) (Word 36.8KB)
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様式4(利用者基本情報) (Word 47.7KB)
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様式5(介護予防サービス・支援計画書) (Word 57.0KB)
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様式6(介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予支援事業)経過記録 (Excel 30.5KB)
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様式7(介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス評価表) (Excel 29.0KB)
PDF版
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様式1(基本チェックリスト様式例及び事業対象者に該当する基準) (PDF 117.2KB)
- 様式2(介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書) (PDF 116.4KB)
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様式3(興味・関心チェックシート) (PDF 138.6KB)
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様式4(利用者基本情報) (PDF 153.1KB)
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様式5(介護予防サービス・支援計画書) (PDF 160.0KB)
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様式6(介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予支援事業)経過記録 (PDF 64.8KB)
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様式7(介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス評価表) (PDF 52.2KB)
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このページに関するお問い合わせ
倉敷市 保健福祉局 健康福祉部 健康長寿課 地域包括ケア推進室
〒710-8565 倉敷市西中新田640番地
電話番号:086-426-3417 ファクス番号:086-422-2016
倉敷市 保健福祉局 健康福祉部 健康長寿課 地域包括ケア推進室へのお問い合わせ