様式：医薬品販売業

卸売販売業許可申請書

※要事前相談

• 卸売販売業の手引き （PDF 321.4KB）

様式

• 卸売販売業許可申請書 （PDF 79.0KB）
• 卸売販売業許可申請書 （Word 44.0KB）

添付書類

1. 構造設備の概要等
2. 営業所の平面図
3. 法人にあっては登記事項証明書
4. 必要に応じて、申請者（法人にあっては薬事に関する業務に責任を有する役員）に係る診断書（共通様式のページ）
5. 薬剤師及び登録販売者全員に係る使用証明書
6. 薬剤師及び登録販売者全員に係る資格を証する書類

• 営業所の構造設備の概要等 （Word 52.0KB）
• 使用証明書 （PDF 50.6KB）
• 使用証明書 （Word 40.5KB）
• 共通様式

提出時期

卸売販売業を行おうとする事前

手数料

29,900円

店舗販売業許可申請書

※要事前相談

• 店舗販売業の手引き （PDF 306.2KB）

様式

• 店舗販売業許可申請書 （PDF 75.6KB）
• 店舗販売業許可申請書 （Word 41.5KB）

添付書類

1. 構造設備の概要等
2. 業務を行う体制の概要
3. 店舗の平面図
4. 法人にあっては登記事項証明書
5. 必要に応じて、申請者（法人にあっては薬事に関する業務に責任を有する役員）に係る診断書（共通様式のページ）
6. 管理者、その他の薬剤師及び登録販売者に関する事項を記載した書類
7. 薬剤師及び登録販売者全員に係る使用証明書
8. 薬剤師及び登録販売者全員に係る資格を証する書類
9. 必要に応じ、管理者（登録販売者）に係る業務従事証明書、業務従事確認書、実務従事証明書、実務従事確認書
10. 特定販売を行う場合は、特定販売に関する事項を記載した書類

• 薬局又は店舗の構造設備の概要等 （Word 23.4KB）
• 業務を行う体制の概要 （Excel 25.8KB）
• 管理者、その他の薬剤師及び登録販売者に関する事項を記載した書類 （PDF 119.4KB）
• 管理者、その他の薬剤師及び登録販売者に関する事項を記載した書類 （Word 51.5KB）
• 使用証明書 （PDF 50.6KB）
• 使用証明書 （Word 40.5KB）
• 業務従事証明書 （Word 29.7KB）
• 実務従事証明書 （Word 28.4KB）
• 勤務状況報告書 （Word 41.0KB）
• 業務従事確認書 （Word 29.4KB）
• 実務従事確認書 （Word 21.5KB）
• 特定販売に関する事項を記載した書類 （Word 46.0KB）
• 共通様式

提出時期

店舗販売業を行おうとする事前

手数料

29,900円

医薬品販売業許可更新申請書（卸売販売業・店舗販売業用）

様式

• 医薬品販売業許可更新申請書（卸売販売業・店舗販売業用） （PDF 168.0KB）
• 医薬品販売業許可更新申請書（卸売販売業・店舗販売業用） （Word 44.5KB）

添付書類

許可証

提出時期

許可有効期間満了日の約1か月前まで

手数料

12,000円

変更届書、廃止届書　他

• 共通様式