＜排水設備確認申請に関する様式＞ 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 排水設備確認申請書 (JWW版は圧縮ファイルです。) Excel版 PDF版 jww版 PDF版 図示記号 下水普及課 086-426-3561 融資あっせん額計算書 Excel版 事前着工願 Word版 PDF版 工期延期願 Word版 PDF版 取下申請書 Word版 PDF版 水道局受付確認票 Word版 PDF版 排水設備完工届 Word版 PDF版 公共下水道使用開始届 Excel版 PDF版 揚水設備新設届 Word版 PDF版 揚水設備変更・廃止届 Word版 PDF版 下水道使用中止届 （建物解体時に使用） Word版 PDF版
＜水洗便所改造補助金に関する様式＞ 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 水洗便所改造補助金交付申請書 Excel版 PDF版 PDF版 下水普及課 086-426-3561 請求書 Word版 PDF版 PDF版
＜下水道使用料減免に関する様式＞ 様式名 ダウンロード 備考 記入例 電子申請 担当課 下水道使用料減免申請書 （生活保護受給者） Excel版 ※両面印刷してください。 ダウンロード用紙に併載しています。 下水普及課 086-426-3561 下水道使用料減免申請書 （社会福祉施設） Excel版 ※県及び市の指定通知書と定款のコピーをご持参ください。 下水道使用料減免申請書 （中国残留邦人等） Excel版 ※両面印刷してください。
＜給水計量器更新に関する様式＞ 様式名 ダウンロード 備考 記入例 電子申請 担当課 給水計量器更新報告書 Excel版 上水用と地下水用でシートがわかれています。 下水普及課 086-426-3561
＜雨水流出抑制施設設置補助金に関する様式＞ 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 雨水流出抑制施設設置補助金交付申請書 （雨水タンク設置） Excel版 PDF版 PDF版 浸水対策室 086-426-3593 雨水流出抑制施設設置補助金交付申請書 （浄化槽改造） Excel版 PDF版 PDF版 浸水対策室 086-426-3593
＜排水設備指定工事店に関する様式＞ 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 下水道排水設備指定工事店指定申請書 （新規申請） 申請書のダウンロードはこちら 下水普及課 086-426-3561 営業所の平面図及び付近見取図 Word版 PDF版 PDF版 機械器具調書 Word版 PDF版 PDF版 責任技術者名簿 Word版 PDF版 PDF版 誓約書 Word版 PDF版 PDF版 指定工事店証書換え交付申請書 Word版 PDF版 PDF版 指定工事店証再交付申請書 Word版 PDF版 PDF版 指定工事店（廃止・休止・再開）届出書 Word版 PDF版 PDF版 指定工事店変更届出書 Word版 PDF版 PDF版 違反行為等申告書 （自己申告のとき） Word版 PDF版 違反行為等届出書 （市の指導によるとき） Word版 PDF版 土地・建物利用承諾書(無償) ※ Word版 PDF版 土地・建物借用確約書(有償) ※ Word版 PDF版 ※営業所移転で，次に該当する場合は，写しを提出してください。 その場合も，固定資産税評価証明書または登記事項証明書の提出は必要です。 法人：固定資産税評価証明書または登記事項証明書が個人名義や賃貸で，賃貸契約書が無い 個人：固定資産税評価証明書または登記事項証明書が他人名義や賃貸で，賃貸契約書が無い
＜特定事業場に関する様式（下水道法）＞ (下水排除基準表はこちら) 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 公共下水道使用開始（変更）届 Word版 PDF版 下水普及課 086-426-3561 公共下水道使用開始届 Word版 PDF版 PDF版 特定施設設置届出書 Word版 PDF版 PDF版 特定施設使用届出書 Word版 PDF版 PDF版 特定施設の構造等変更届出書 Word版 PDF版 PDF版 氏名変更等届出書 Word版 PDF版 PDF版 特定施設使用廃止届出書 Word版 PDF版 PDF版 承継届出書 Word版 PDF版 PDF版 実施制限期間短縮申請書 Word版 PDF版 PDF版 別紙（第1から第5） Word版 PDF版 排水系統図 Excel版 PDF版 PDF版 事故報告書 Word版 PDF版
＜特定事業場・除害施設に関する様式（下水道条例）＞ (下水排除基準表はこちら) 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 除害施設の新設等届出書 Word版 PDF版 PDF版 下水普及課 086-426-3561 除害施設使用廃止届出書 Word版 PDF版 PDF版 氏名変更等届出書 Word版 PDF版 PDF版 承継届出書 Word版 PDF版 PDF版 実施制限期間短縮申出書 Word版 PDF版 PDF版 特定施設及び除害施設工事等完了届出書 Word版 PDF版 PDF版 水質管理責任者選任（変更）届出書 Word版 PDF版 PDF版 水質管理責任者特認申請書 Word版 PDF版 PDF版
＜農業集落排水事業に関する様式＞ 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 農業集落排水事業 排水設備確認申請書 Excel版 PDF版 下水普及課 086-426-3561 農業集落排水事業 排水設備完工届 Word版 PDF版 農業集落排水処理施設 使用開始届 Excel版 PDF版 農業集落排水処理施設 使用休止・廃止届 Excel版 PDF版 農業集落排水処理施設 使用変更届 Excel版 PDF版 農業集落排水処理施設の 特別使用申請書 Word版 （令和7年2月12日更新） 電子申請 下水建設課 086-426-3565 汚水処理施設工事完工届 Word版 （令和7年2月12日更新） 電子申請
＜施工体制台帳に関する各種様式＞ 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 下請負人選定一覧届出書 Excel版 PDF版 下水建設課 086-426-3565 下請負の相手方及び内容 Excel版 PDF版 施工体系図 Excel版 PDF版 PDF版 工事担当技術者一覧表 Excel版 PDF版 PDF版 施工体制台帳 Word版 PDF版 PDF版 再下請負通知書 Word版 PDF版 下請負業者編成表 Excel版 PDF版 PDF版 配置技術者の確認事項 Excel版 PDF版
＜下水道管埋設工事・取付ます設置申請に関する様式＞ 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 提出書類一覧表 PDF版 下水建設課 086-426-3565 工事打合簿 Excel版 工事旬報 Excel版 作業日報 Excel版 休暇届 Excel版 総括調書 Excel版 調書・完成平面図 下水道施設情報入力表 Excel版（zip） 工事完成確認報告書 Excel版 取付管及び取付ます設置申請書 〔本管工事用〕 Excel版 (令和7年2月12日更新) PDF版 (令和7年2月12日更新) 取付管及び取付ます設置不要届 〔本管工事用〕 Excel版 (令和7年2月12日更新) PDF版 (令和7年2月12日更新) 取付管及び取付ます設置不要届 〔本管工事用〕（市街化調整区域用） Excel版 (令和7年2月12日更新) PDF版 (令和7年2月12日更新) 取付管及び取付ます設置申請書（後付け） Excel版 (令和7年2月12日更新） PDF版 (令和7年2月12日更新) 倉敷 水島 児島 玉島 真備・船穂 取付管及び取付ます設置申請書（申請人施工） Excel版 (令和7年2月12日更新) PDF版 (令和7年2月12日更新) 電子申請 取付管及び取付ます（移設・撤去）申請書 （申請人施工） Excel版 (令和7年2月12日更新) PDF版 (令和7年2月12日更新) 電子申請 取付管及び取付ます（設置・移設・撤去） 工事完了報告（申請人施工） 電子申請 特別使用申請書 Word版 （令和7年2月12日更新） 電子申請 汚水排水施設工事完工届（特別使用） Word版 （令和7年2月12日更新） 電子申請
＜低宅地汚水ポンプ施設の設置に関する様式＞ 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 汚水ポンプ施設設置申請書 Word版 （令和7年2月12日更新） 電子申請 下水建設課 086-426-3565 汚水ポンプ設置に伴う家屋使用承諾書 Word版 （令和7年2月12日更新） 汚水ポンプ設置に伴う土地使用承諾書 Word版 （令和7年2月12日更新） 汚水ポンプ設置場所変更申請書 Word版 （令和7年2月12日更新） 電子申請 下水道低宅地用汚水ポンプ施設設置希望平面図 Word版 廃止届 Word版 （令和7年2月12日更新） 電子申請 変更届 Word版 （令和7年2月12日更新） 電子申請
＜都市計画法第32条の規定による同意申請書＞ 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 32条同意申請書 Word版 （令和7年2月12日更新） 電子申請 下水建設課 086-426-3570 32条同意申請書 区域外有 Word版 （令和7年2月12日更新） 電子申請 工事完工届 Word版 （令和7年2月12日更新） 電子申請 排水施設帰属申請書 Word版 （令和7年2月12日更新） 電子申請 竣工平面図 PDF版 添付書類 PDF版 （令和7年2月12日更新）
＜都市計画法第32条の規定に準ずる開発協議申請書＞ 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 32条の規定に準ずる協議申請書 Word版 （令和7年2月12日） 電子申請 下水建設課 086-426-3570 32条の規定に準ずる協議申請書 区域外有 Word版 （令和7年2月12日） 電子申請 工事完工届 Word版 （令和7年2月12日） 電子申請 排水施設移管申請書 Word版 （令和7年2月12日） 電子申請 準ずる添付書類 PDF版 （令和7年2月12日）
＜下水施設課工事様式リスト＞ 令和6年11月改訂版 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 00_工事提出書類リスト PDF版 下水施設課 086-426-3575 01_工事様式[実施工程表] (下施工様-1) Jwcad版 02_工事様式[月間工程表] (下施工様-2) Excel版 03_工事様式[週間工程表] (下施工様-3) Excel版 04_工事様式[工事月報] (下施工様-4) Excel版 05_工事様式[施工中] (下施工様-6～14) Excel版 06_工事様式[出来形時] (下施工様-15～18) Excel版 07_工事様式[完成時] (下施工様-19～27) Excel版 08_発生材報告書[建築用] (下施工様-24(3)(4)) word版
＜倉敷市下水道工事写真撮影要領＞ 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 倉敷市下水道工事写真撮影要領（建築編） PDF版 下水施設課 086-426-3575 倉敷市下水道工事写真撮影要領（機電編） 平成30年6月改訂版 PDF版
＜下水施設課委託業務監理様式リスト＞ 令和4年5月改訂版 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 00_委託様式(リスト) PDF版 下水施設課 086-426-3575 01_委託様式[契約直後](下施委様-1,3～8) Excel版 02_委託様式[委託月報](下施委様-2) Excel版 03_委託様式[議事録](下施委様－9) Excel版 04_委託様式[完成時](下施委様－10～12) Excel版
＜下水施設管理室修繕様式リスト＞ 令和5年7月改訂版 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 請書 Word版 下水施設管理室 086-446-5211 完了届 Excel版 行政情報流出防止対策に係る取扱規定 PDF版 誓約書（様式１） Word版 PDF版
＜入札について＞ 様式名 ダウンロード 参考資料リンク先 担当課 【下水道事業】入札参加資格審査申請書変更届 Word版 入札参加資格審査に必要な書類 下水経営計画課 086-426-3581 委任状 Word版 委任状（記入例） 請書（様式） Word版
＜倉敷市総合浸水対策の推進に関する条例の規定による様式＞ 様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課 雨水排水計画書 Word版 PDF版 浸水対策室 086-426-3593 工事完了報告書 Word版 PDF版