地域密着型サービス事業の運営指導に関する様式

運営指導事前提出資料

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（1）表紙 （Word 16.0KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（2）勤務形態一覧表 （Excel 187.2KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （Word 113.5KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （PDF 768.5KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（4）自己点検シート（介護報酬編） （Excel 124.0KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（4）自己点検シート（介護報酬編） （PDF 277.9KB）

看護小規模多機能型居宅介護

• 看護小規模多機能型居宅介護（1）表紙 （Word 37.0KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護（2）勤務表形態一覧表 （Excel 217.6KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （Word 103.1KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （PDF 621.5KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （Excel 186.2KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （PDF 550.5KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護（9）登録者利用実績 （Excel 17.4KB）

認知症対応型共同生活介護

• 認知症対応型共同生活介護（1）表紙・利用者状況 （Word 20.6KB）
• 認知症対応型共同生活介護（2）勤務形態一覧表 （Excel 215.7KB）
• 認知症対応型共同生活介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （Word 91.3KB）
• 認知症対応型共同生活介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （PDF 466.8KB）
• 認知症対応型共同生活介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （Excel 52.9KB）
• 認知症対応型共同生活介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （PDF 537.5KB）

認知症対応型通所介護

• 認知症対応型通所介護（1）表紙 （Word 35.5KB）
• 認知症対応型通所介護（2）勤務形態一覧表 （Excel 303.1KB）
• 認知症対応型通所介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （Word 79.2KB）
• 認知症対応型通所介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （PDF 544.6KB）
• 認知症対応型通所介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （Excel 220.5KB）
• 認知症対応型通所介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （PDF 438.1KB）

※宿泊サービスを提供している事業者は、上記（1）～（4）に加え、「宿泊サービスに係る自己点検シート」を提出してください。

• 認知症対応型通所介護　宿泊サービスに係る自己点検シート （Word 40.9KB）
• 認知症対応型通所介護　宿泊サービスに係る自己点検シート （PDF 276.9KB）

地域密着型通所介護

• 地域密着型通所介護（1）表紙 （Word 35.0KB）
• 地域密着型通所介護（2）勤務形態一覧表 （Excel 304.0KB）
• 地域密着型通所介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （Word 86.3KB）
• 地域密着型通所介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （PDF 597.8KB）
• 地域密着型通所介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （Excel 228.0KB）
• 地域密着型通所介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （PDF 565.8KB）

※宿泊サービスを提供している事業者は、上記（1）～（4）に加え、「宿泊サービスに係る自己点検シート」を提出してください。

• 地域密着型通所介護　宿泊サービスに係る自己点検シート （Word 40.9KB）
• 地域密着型通所介護　宿泊サービスに係る自己点検シート （PDF 276.9KB）

小規模多機能型居宅介護

• 小規模多機能型居宅介護（1）表紙 （Word 36.5KB）
• 小規模多機能型居宅介護（2）勤務形態一覧表 （Excel 216.6KB）
• 小規模多機能型居宅介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （Word 104.0KB）
• 小規模多機能型居宅介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （PDF 622.5KB）
• 小規模多機能型居宅介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （Excel 118.4KB）
• 小規模多機能型居宅介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （PDF 296.0KB）
• 小規模多機能型居宅介護（9）登録者利用実績 （Excel 17.4KB）

地域密着型介護老人福祉施設

• 地域密着型介護老人福祉施設（1）表紙 （Word 17.1KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設（2）勤務形態一覧表 （Excel 317.7KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （Word 142.8KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （PDF 1.3MB）
• 地域密着型介護老人福祉施設（4）自己点検シート （介護報酬編）地密型介護老人福祉施設 （Excel 67.5KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設（4）自己点検シート （介護報酬編）地密型介護老人福祉施設 （PDF 895.4KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設（4）自己点検シート（介護報酬編）短期入所生活介護（※） （Excel 44.1KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設（4）自己点検シート（介護報酬編）短期入所生活介護（※） （PDF 467.2KB）

（※）併設型の場合に使用してください。

地域密着型特定施設入居者生活介護

• 地域密着型特定施設入居者生活介護（1）表紙 （Word 16.9KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（2）勤務形態一覧表 （Excel 165.3KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （Word 93.7KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （PDF 511.6KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （Excel 44.3KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （PDF 608.3KB）