介護保険　居宅サービス事業の運営指導に関する様式

運営指導事前提出資料

訪問入浴介護

• 訪問入浴介護（1）表紙 （Word 17.0KB）
• 訪問入浴介護（2）勤務形態一覧表 （Excel 87.2KB）
• 訪問入浴介護（3）自己点検シート（人員・運営編） （Word 70.7KB）
• 訪問入浴介護（3）自己点検シート（人員・運営編） （PDF 477.0KB）
• 訪問入浴介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （Excel 626.0KB）
• 訪問入浴介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （PDF 266.1KB）

特定施設入居者生活介護

• 特定施設入居者生活介護（1）表紙 （Word 16.8KB）
• 特定施設入居者生活介護（2）勤務形態一覧表 （Excel 165.3KB）
• 特定施設入居者生活介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編）一般型 （Word 107.7KB）
• 特定施設入居者生活介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編）一般型 （PDF 532.9KB）
• 特定施設入居者生活介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編）外部サービス利用型 （Word 92.3KB）
• 特定施設入居者生活介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編）外部サービス利用型 （PDF 529.5KB）
• 特定施設入居者生活介護（4）自己点検シート（介護報酬編）一般型 （Excel 44.1KB）
• 特定施設入居者生活介護（4）自己点検シート（介護報酬編）一般型 （PDF 623.2KB）
• 特定施設入居者生活介護（4）自己点検シート（介護報酬編）外部サービス利用型 （Excel 32.6KB）
• 特定施設入居者生活介護（4）自己点検シート（介護報酬編）外部サービス利用型 （PDF 470.6KB）

短期入所生活介護

• 短期入所生活介護（1）表紙 （Word 16.9KB）
• 短期入所生活介護（2）勤務形態一覧表 （Excel 317.7KB）
• 短期入所生活介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編）従来型（※） （Word 136.3KB）
• 短期入所生活介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編）従来型（※） （PDF 1.2MB）
• 短期入所生活介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編）ユニット型（※） （Word 148.4KB）
• 短期入所生活介護（3）自己点検シート（人員・設備・運営編）ユニット型（※） （PDF 1.2MB）
• 短期入所生活介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （Excel 44.1KB）
• 短期入所生活介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （PDF 467.2KB）

（※）自己点検シート（人員・設備・運営編）は、併設型との兼用になっています。
介護老人福祉施設併設型の場合は、次のリンクへ

• 介護保険　介護老人福祉施設の運営指導に関する様式

訪問介護

• 訪問介護（1）表紙 （Word 35.0KB）
• 訪問介護（2）勤務形態一覧表 （Excel 107.6KB）
• 訪問介護（3）自己点検シート（人員・運営編） （Word 80.5KB）
• 訪問介護（3）自己点検シート（人員・運営編） （PDF 541.9KB）
• 訪問介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （Excel 131.5KB）
• 訪問介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （PDF 472.8KB）

訪問看護

• 訪問看護（1）表紙 （Word 36.5KB）
• 訪問看護（2）勤務形態一覧表 （Excel 113.8KB）
• 訪問看護（3）自己点検シート（人員・運営編） （Word 74.0KB）
• 訪問看護（3）自己点検シート（人員・運営編） （PDF 527.3KB）
• 訪問看護（4）自己点検シート（介護報酬編） （Excel 776.0KB）
• 訪問看護（4）自己点検シート（介護報酬編） （PDF 458.6KB）

通所介護

• 通所介護（1）表紙 （Word 17.9KB）
• 通所介護（2）勤務形態一覧表 （Excel 306.6KB）
• 通所介護（3）自己点検シート（人員・運営編） （Word 101.2KB）
• 通所介護（3）自己点検シート（人員・運営編） （PDF 530.5KB）
• 通所介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （Excel 65.4KB）
• 通所介護（4）自己点検シート（介護報酬編） （PDF 260.2KB）

※宿泊サービスを提供している事業者は、上記（1）～（4）に加え、「宿泊サービスに係る自己点検シート」を提出してください。

• 通所介護　宿泊サービスに係る自己点検シート （Word 40.9KB）
• 通所介護　宿泊サービスに係る自己点検シート （PDF 276.9KB）

通所リハビリ

• 通所リハビリ（1）表紙 （Word 16.9KB）
• 通所リハビリ（2）勤務形態一覧表 （Excel 303.2KB）
• 通所リハビリ（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （PDF 456.8KB）
• 通所リハビリ（3）自己点検シート（人員・設備・運営編） （PDF 456.8KB）
• 通所リハビリ（4）自己点検シート（介護報酬編） （Excel 60.0KB）
• 通所リハビリ（4）自己点検シート（介護報酬編） （PDF 560.0KB）

福祉用具貸与・販売

• 福祉用具貸与・販売（1）表紙 （Word 17.2KB）
• 福祉用具貸与・販売（2）勤務形態一覧表 （Excel 100.8KB）
• 福祉用具貸与・販売（3）自己点検シート（人員・運営編） （Word 100.7KB）
• 福祉用具貸与・販売（3）自己点検シート（人員・運営編） （PDF 445.3KB）
• 福祉用具貸与・販売（4）自己点検シート（介護報酬編） （Excel 36.2KB）
• 福祉用具貸与・販売（4）自己点検シート（介護報酬編） （PDF 234.6KB）