居宅介護(介護予防)サービス費支給申請書

ページ番号1004698  更新日 2025年1月25日

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ご注意ください

  • 様式はPDF形式です。
  • 本様式を使用して他市への申請等は行わないでください。
  • 申請等には、常に最新の様式をダウンロードして使用してください。
  • 様式を印刷する際は、A4普通紙を使用してください。
  • 申請書は利用月ごとに、またサービス種類ごとに1枚ずつ記入してください。

サービス提供証明書

利用者本人名義以外の口座へ振り込みを希望する場合は、別途委任状が必要です。

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このページに関するお問い合わせ

倉敷市 保健福祉局 健康福祉部 介護保険課
〒710-8565 倉敷市西中新田640番地
電話番号:086-426-3343 ファクス番号:086-421-4417
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