居宅介護(介護予防)サービス費支給申請書
ご注意ください
- 様式はPDF形式です。
- 本様式を使用して他市への申請等は行わないでください。
- 申請等には、常に最新の様式をダウンロードして使用してください。
- 様式を印刷する際は、A4普通紙を使用してください。
- 申請書は利用月ごとに、またサービス種類ごとに1枚ずつ記入してください。
サービス提供証明書
- 介護予防(訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護) (Word 156.0KB)
- 介護予防(訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護) (PDF 284.9KB)
- 介護(訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護) (Word 156.0KB)
- 介護(訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護) (PDF 288.0KB)
- 介護予防(短期入所生活介護) (Word 126.0KB)
- 介護予防(短期入所生活介護) (PDF 236.9KB)
- 介護(短期入所生活介護) (Word 126.0KB)
- 介護(短期入所生活介護) (PDF 237.1KB)
- 介護予防(短期入所療養介護(介護老人保健施設)) (Word 125.5KB)
- 介護予防(短期入所療養介護(介護老人保健施設)) (PDF 242.5KB)
- 介護(短期入所療養介護(介護老人保健施設)) (Word 126.0KB)
- 介護(短期入所療養介護(介護老人保健施設)) (PDF 242.7KB)
- 介護予防(短期入所療養介護(病院・診療所)) (Word 139.0KB)
- 介護予防(短期入所療養介護(病院・診療所)) (PDF 251.4KB)
- 介護(短期入所療養介護(病院・診療所)) (Word 139.0KB)
- 介護(短期入所療養介護(病院・診療所)) (PDF 251.8KB)
- 介護予防(認知症対応型共同生活介護(短期利用以外)) (Word 109.0KB)
- 介護予防(認知症対応型共同生活介護(短期利用以外)) (PDF 206.2KB)
- 介護(認知症対応型共同生活介護(短期利用以外)) (Word 108.5KB)
- 介護(認知症対応型共同生活介護(短期利用以外)) (PDF 204.8KB)
- 介護予防(認知症対応型共同生活介護(短期利用)) (Word 100.0KB)
- 介護予防(認知症対応型共同生活介護(短期利用)) (PDF 196.2KB)
- 介護(認知症対応型共同生活介護(短期利用)) (Word 100.0KB)
- 介護(認知症対応型共同生活介護(短期利用)) (PDF 197.3KB)
- 介護予防(特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護) (Word 117.0KB)
- 介護予防(特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護) (PDF 212.6KB)
- 介護(特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護) (Word 117.0KB)
- 介護(特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護) (PDF 213.5KB)
- 特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用) (Word 101.5KB)
- 特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用) (PDF 198.5KB)
- 介護予防支援 (Word 127.5KB)
- 介護予防支援 (PDF 206.2KB)
- 居宅介護支援 (Word 128.0KB)
- 居宅介護支援 (PDF 207.2KB)
- 介護福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Word 135.0KB)
- 介護福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (PDF 254.9KB)
- 介護老人保健施設 (Word 135.0KB)
- 介護老人保健施設 (PDF 253.8KB)
- 介護療養型医療施設 (Word 146.0KB)
- 介護療養型医療施設 (PDF 263.5KB)
- 介護医療院 (Word 132.0KB)
- 介護医療院 (PDF 250.7KB)
利用者本人名義以外の口座へ振り込みを希望する場合は、別途委任状が必要です。
PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト(新しいウィンドウ)からダウンロード(無料)してください。
このページに関するお問い合わせ
倉敷市 保健福祉局 健康福祉部 介護保険課
〒710-8565 倉敷市西中新田640番地
電話番号:086-426-3343 ファクス番号:086-421-4417
倉敷市 保健福祉局 健康福祉部 介護保険課へのお問い合わせ