届出様式（医療機関の方へ）

新たに定期予防接種を実施する場合、次の様式をダウンロードし提出してください。なお、予防接種を実施する医師に変更があった場合は「承諾書兼委任状」を、実施している医師が辞任する場合は、「辞退届」を提出してください。

届出様式

• 届出書　様式 （PDF 341.7KB）
• 届出書　記入例 （PDF 379.6KB）
• 承諾書兼委任状　様式 （PDF 94.2KB）
• 承諾書兼委任状　記入例 （PDF 113.1KB）
• 医療機関情報新規・変更届出書　様式 （PDF 332.8KB）
• 医療機関情報新規・変更届出書　記入例 （PDF 397.6KB）
• 辞退届　様式 （PDF 43.7KB）
• 辞退届　記入例 （PDF 69.6KB）