患者等搬送事業者認定関係

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様式

1　患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）認定（更新）申請書

倉敷市患者等搬送事業者に対する指導及び認定に関する要綱 第1号様式

• 患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）認定（更新）申請書 （PDF 88.4KB）
• 患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）認定（更新）申請書 （Word 56.0KB）

2　乗務員名簿

倉敷市患者等搬送事業者に対する指導及び認定に関する要綱 第2号様式

• 乗務員名簿 （PDF 21.8KB）
• 乗務員名簿 （Word 72.0KB）

3　患者等搬送用自動車届（共通）

倉敷市患者等搬送事業者に対する指導及び認定に関する要綱 第3号様式

• 患者等搬送用自動車届（共通） （PDF 68.0KB）
• 患者等搬送用自動車届（共通） （Word 62.5KB）

4　認定証等交付申請書（再交付・増車）

倉敷市患者等搬送事業者に対する指導及び認定に関する要綱 第10号様式

• 認定証等交付申請書（再交付・増車） （PDF 59.8KB）
• 認定証等交付申請書（再交付・増車） （Word 45.0KB）

5　患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）認定失効届出書

倉敷市患者等搬送事業者に対する指導及び認定に関する要綱 第11号様式

• 患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）認定失効届出書 （PDF 59.4KB）
• 患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）認定失効届出書 （Word 45.5KB）

6　患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）事故発生報告書

倉敷市患者等搬送事業者に対する指導及び認定に関する要綱 第12号様式

• 患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）事故発生報告書 （PDF 50.6KB）
• 患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）事故発生報告書 （Word 45.5KB）

7　患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）休止届出書

倉敷市患者等搬送事業者に対する指導及び認定に関する要綱 第13号様式

• 患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）休止届出書 （PDF 56.7KB）
• 患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）休止届出書 （Word 46.5KB）

8　患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）変更届出書

倉敷市患者等搬送事業者に対する指導及び認定に関する要綱 第14号様式

• 患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）変更届出書 （PDF 50.1KB）
• 患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）変更届出書 （Word 44.5KB）

9　患者等搬送乗務員適任証・患者等搬送乗務員(車椅子専用)適任証交付（再交付）申請書

倉敷市患者等搬送事業者に対する指導及び認定に関する要綱 第17号様式

• 患者等搬送乗務員適任証・患者等搬送乗務員(車椅子専用)適任証交付（再交付）申請書 （PDF 43.7KB）
• 患者等搬送乗務員適任証・患者等搬送乗務員(車椅子専用)適任証交付（再交付）申請書 （Word 17.0KB）

10　講習受講申請書

倉敷市患者等搬送事業者に対する指導及び認定に関する要綱 第18号様式

• 講習受講申請書 （PDF 59.2KB）
• 講習受講申請書 （Word 46.5KB）

11　消毒実施表

倉敷市患者等搬送事業者に対する指導及び認定に関する要綱 第20号様式

• 消毒実施表 （PDF 28.4KB）
• 消毒実施表 （Word 49.5KB）

担当部署

警防課