環境様式（専用水道）

専用水道布設工事確認申請書

新設又は増設・改造等の水道の布設工事をする場合、工事着手前に確認申請が必要。
※申請前に要事前相談

添付書類

申請書記載の「（添付書類）」参照

手数料

不要

• 専用水道布設工事確認申請書 （PDF 55.5KB）
• 専用水道布設工事確認申請書 （Word 33.5KB）

専用水道給水開始届

布設工事で新設・増設・改造した施設で給水を開始するときは、あらかじめ届出が必要。

添付書類

• 水質検査の結果書
• 施設検査の結果書

（工事の進捗状況がわかる写真を添付すること）

手数料

不要

• 専用水道給水開始届 （PDF 38.8KB）
• 専用水道給水開始届 （Word 35.5KB）

専用水道設置届

既存水道施設が給水人口、使用水量等の変更で布設工事を伴わず専用水道になった場合、届出が必要。

添付書類

―

手数料

不要

• 専用水道設置届 （PDF 38.7KB）
• 専用水道設置届 （Word 36.5KB）

専用水道記載事項変更届

専用水道設置者の住所や氏名、水道事務所の所在地等に変更があった場合、届出が必要。

添付書類

―

手数料

不要

• 専用水道記載事項変更届 （PDF 35.0KB）
• 専用水道記載事項変更届 （Word 34.5KB）

専用水道技術管理者設置（変更）届

水道技術管理者を設置若しくは変更した場合、届出が必要。

添付書類

―

手数料

不要

• 専用水道技術管理者設置（変更）届 （PDF 44.0KB）
• 専用水道技術管理者設置（変更）届 （Word 30.5KB）
• 水道管理技術者の資格を有することを証する書面又は履歴書 参考様式 （Word 17.4KB）

専用水道業務委託届

水道に関する技術上の業務を水道管理業務受託者に委託した場合、届出が必要。私法上の委託の場合は該当しない。

添付書類

• 受託水道業務技術管理者の資格を有することを証する書類
• 水道法施行令第9条第3号で定める委託契約書の写し

手数料

不要

• 専用水道業務委託届 （PDF 33.5KB）
• 専用水道業務委託届 （Word 19.5KB）

専用水道業務委託契約失効届

上記の業務委託に係る契約が効力を失った場合、届出が必要。

添付書類

―

手数料

不要

• 専用水道業務委託契約失効届 （PDF 31.0KB）
• 専用水道業務委託契約失効届 （Word 21.5KB）

専用水道緊急停止届

専用水道の給水の緊急停止を行った場合、届出が必要。

添付書類

―

手数料

不要

• 専用水道緊急停止届 （PDF 25.7KB）
• 専用水道緊急停止届 （Word 34.0KB）

専用水道休止・廃止届

専用水道を廃止したときや専用水道に該当しなくなった場合、届出が必要。

添付書類

―

手数料

不要

• 専用水道休止・廃止届 （PDF 25.3KB）
• 専用水道休止・廃止届 （Word 33.5KB）