届出様式ダウンロード

共通様式　水質汚濁防止法　瀬戸内海環境保全特別措置法　土壌汚染対策法　大気汚染防止法　騒音規制法・振動規制法

ダイオキシン類対策特別措置法　特定化学物質の環境への排出量の把握及び管理の改善の促進に関する法律（PRTR法）

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律　岡山県環境への負荷の低減に関する条例

一部の届出について、電子申請又はメールでの提出が可能です。

対象届出は、各届出様式の左の欄に掲載しています。

電子申請の提出方法については、各届出様式に掲載しているリンクから申請が可能です。

なお、電子申請には、GビズIDが必要となります。

GビズIDとは、デジタル庁が発行する法人・個人事業主向け共通認証システムです。

プライム・メンバー・エントリーの３種類があり、届出により、利用可能なアカウント種類が異なりますのでご注意ください。

GビズIDの作成及び詳細については、GビズIDのホームページをご覧ください。

令和6年4月より、これまで押印を求めていた手続きにおいて、押印の省略を可能とします。

届出書等への押印を省略する場合は、次のとおり本人確認を行いますので、ご協力をお願いします。

対象の届出書等は、このページに掲載する全てのものです。それ以外のものについては、お問い合わせください。

なお、届出書等に押印がある場合、本人確認は行いません。

窓口での提出

(1)　届出等を行う法人の従業員が提出する場合

社員証など顔と名前と社名が確認できる本人確認資料（詳細は下記参照）を提示し、連絡先をお伝えください。

(2)　個人の場合は届出等を行う本人、法人の場合は届出等を行う法人の代表者が提出する場合

提出者の運転免許証など顔と名前が確認できる本人確認資料（詳細は下記参照）を提示し、連絡先をお伝えください。

(3)　(1)・(2)以外の場合

届出等を行う法人の従業員の社員証など、顔と名前と社名が確認できる本人確認資料の写し（詳細は下記参照）

の提示と、連絡先を記載した書類（様式任意。名刺も可。）の提出をお願いします。様式例(Word)　様式例(PDF)

本人確認資料の写しには、写しの作成日を記載してください。

本人確認資料詳細例（ご不明な点があれば事前にご相談ください。）

【顔と名前が確認できる本人確認資料】

運転免許証、資格証等公的機関の発行した写真付き証明書など。

【顔と名前と社名が確認できる本人確認資料】

社員証、顔と名前が確認できる本人確認資料＋名刺など。

郵送での提出

届出等を行う法人の従業員の社員証など、顔と名前と社名が確認できる本人確認資料の写し（詳細は上記参照）

と連絡先を記載した書類（様式任意。担当者の名刺も可。）を同封してください。様式例(Word)　様式例(PDF)

本人確認資料の写しには、写しの作成日を記載してください。

※岡山県環境への負荷の低減に関する条例は除く。

	氏名等変更届出 (Word)  (PDF)	代表者・本社名称・本社住所・事業場名称の変更時（変更した日から30日以内に提出）	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
	承継届出書 (Word)  (PDF)	承継を行った日から30日以内に提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）

水質汚濁防止法届出様式

様式1	特定施設（貯蔵施設）設置（使用、変更）届出書 (Word)  (PDF)	設置・変更の場合：設置工事（変更工事）に着手する60日前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
	実施制限期間短縮申請書 (Word)  (PDF)
様式6	使用廃止届出書 (Word)  (PDF)	廃止した日から30日以内に提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式10	汚濁負荷量測定手法届出書 (Word)  (PDF)	あらかじめ提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）

瀬戸内海環境保全特別措置法申請・届出様式

様式1	特定施設設置（変更）許可申請書 (Word)  (PDF)	設置・変更の場合：設置工事（変更工事）に着手する60日前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式2	特定施設使用（変更）届出書 (Word)  (PDF)	変更の場合：変更した日から30日以内に提出（法第８条第４項、第９条に基づく特定施設の変更に限る）	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式7	使用廃止届出書 (Word)  (PDF)	廃止した日から30日以内に提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
	瀬戸内海環境保全特別措置法に基づく事前評価に関する書面 (Word)  (PDF)

土壌汚染対策法届出様式

様式1	土壌汚染状況調査結果報告書 (Word)  (PDF)	土壌汚染対策法第３条第１項本文の調査結果報告用
様式2	特定有害物質の種類の通知申請書 (Word)  (PDF)
様式3	土壌汚染対策法第３条第１項ただし書の確認申請書 (Word)  (PDF)	施設を廃止してから120日以内に確認を完了できるよう提出	電子申請 要利用者登録
様式4	承継届出書 (Word)  (PDF)	ただし書きに係る土地の所有者等の地位を承継後、遅滞なく提出	電子申請 要利用者登録
様式5	土地利用方法変更届出書 (Word)  (PDF)	あらかじめ提出	電子申請 要利用者登録
様式6	一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 (Word)  (PDF)	形質変更に着手する30日前までに提出 【添付書類】 ・形質を変更しようとする場所を明らかにした平面図、立面図及び断面図 ・土地の所有者を証明する書類（登記事項証明書の写し等） ・届出者と土地所有者が異なる場合は、他の所有者等の所在（住所を含む）が明らかとなる書面
様式7	土壌汚染状況調査結果報告書 (Word)  (PDF)	土壌汚染対策法第３条第８項、第４条第２項、第４条第３項の調査結果報告用
様式8	土壌汚染状況調査結果報告書 (Word)  (PDF)	土壌汚染対策法第５条第１項の調査結果報告用
様式9	汚染除去等計画書 (Word)  (PDF)	実施措置に着手する30日前に提出
様式15	形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 (Word)  (PDF)	形質変更に着手する14日前までに提出
様式20	指定の申請書 (Word)  (PDF)
様式24	要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書 (Word)  (PDF)	要措置区域等に指定された日から１年ごとに提出
様式25	搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 (Word)  (PDF)
様式26	汚染土壌の区域外搬出届出書 (Word)  (PDF)	区域外搬出を開始する14日前までに提出
様式27	汚染土壌の区域外搬出変更届出書 (Word)  (PDF)	変更に係る区域外搬出を開始する14日前までに提出
様式28	非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 (Word)  (PDF)	区域外搬出を実施した日から14日以内に提出
様式30	搬出汚染土壌の運搬（処理）状況確認届出書 (Word)  (PDF)

倉敷市が別途定める届出様式等

土壌汚染対策法第３条第１項ただし書の確認を受けた土地の利用状況報告書 (Word)  (PDF)

毎年１月31日までに提出

メールで届出可

 

大気汚染防止法届出様式

様式1	ばい煙発生施設設置（使用，変更）届出書 (Word)  (PDF)	設置工事（変更工事）に着手する60日前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式 2の2	揮発性有機化合物排出施設設置（使用、変更）届出書 (Word)  (PDF)	設置工事（変更工事）に着手する60日前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式3	一般粉じん発生施設設置（使用，変更）届出書 (Word)  (PDF)	設置工事（変更工事）に着手する前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式 3の4	特定粉じん排出等作業実施届出書 (Word)  (PDF)	LV1及び2の石綿の排出等作業を実施するとき（作業開始する14日前までに提出）	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式 3の5	水銀排出施設設置（使用、変更）届出 (Word)  (PDF)	設置工事（変更工事）に着手する60日前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式3	実施制限期間短縮申請書 (Word)  (PDF)
様式5	使用廃止届出書 (Word)  (PDF)	廃止した日から30日以内に提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）

騒音規制法・振動規制法共通届出様式

特定建設作業実施届出 (Word)  (PDF)

作業の開始の日の7日前までに提出

電子申請 GビズID（エントリー可）

騒音規制法届出様式

様式1	騒音特定施設届出書 (Word)  (PDF)	設置工事の開始の日の30日前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式2	騒音特定施設使用届出書 (Word)  (PDF)	指定地域となった日又は特定施設となった日から30日以内に提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式3	特定施設の種類ごとの数変更届出書 (Word)  (PDF)	変更に係る工事の開始の日の30日前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式4	騒音の防止の方法変更届出書 (Word)  (PDF)	変更に係る工事の開始の日の30日前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式7	騒音特定施設使用全廃止届出書 (Word)  (PDF)	廃止した日から30日以内に提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）

振動規制法届出様式

様式1	振動特定施設届出書 (Word)  (PDF)	設置工事の開始の日の30日前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式2	振動特定施設使用届出書 (Word)  (PDF)	指定地域となった日又は特定施設となった日から30日以内に提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式3	特定施設の種類及び能力ごとの数（使用の方法）変更届出書 (Word)  (PDF)	変更に係る工事の開始の日の30日前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式4	振動の防止方法変更届出書 (Word)  (PDF)	変更に係る工事の開始の日の30日前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式7	振動特定施設使用全廃止届出書 (Word)  (PDF)	廃止した日から30日以内に提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）

ダイオキシン類対策特別措置法届出様式

様式1	特定施設設置（使用,変更）届出書 (Word)  (PDF)	設置工事（変更工事）に着手する60日前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式4	特定施設廃止届出書 (Word)  (PDF)	廃止した日から30日以内に提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
	実施制限期間短縮申請書 (Word)  (PDF)
様式6	測定結果報告書 (Word)  (PDF)		メールで届出可

特定化学物質の環境への排出量の把握及び管理の改善の促進に関する法律（ＰＲＴＲ法）届出様式

	第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書 (Word)  (PDF)	前年度分の実績を4月1日～6月30日の間に提出	メールで届出可
	変更届出書 (Word)  (PDF)	5年前までの届出内容について変更する際、4月1日～11月30日の間に提出	メールで届出可
	過年度新規届出書 (Word)  (PDF)	提出の際には法律所管大臣（経済産業大臣または環境大臣）の許可が必要	メールで届出可
	取下げ願 (Word)  (PDF)	5年前までの届出を取り下げる際、4月1日～11月30日の間に提出	メールで届出可
様式4	電子情報処理組織使用届出書 (Word)  (PDF)	電子届出を開始する際に提出。手続きに10日程度必要	メールで届出可
様式5	電子情報処理組織変更（廃止）届出書 (Word)  (PDF)	電子届出を変更またはやめる際に提出が必要	メールで届出可

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律届出様式

様式1	公害防止統括者選任・解任届出書 (Word)  (PDF)	選任した日から30日以内に提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式2	公害防止管理者選任・解任届出書 (Word)  (PDF)	選任した日から30日以内に提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
	特定施設の種類（別紙） (Word)  (PDF)
様式3	公害防止主任管理者選任・解任届出書 (Word)  (PDF)	選任した日から30日以内に提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式 3の2	地位承継届出書 (Word)  (PDF)	遅滞なく提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
	公害防止管理組織図記入例 (Word)  (PDF)

岡山県環境への負荷の低減に関する条例届出様式

様式1	ばい煙発生施設設置（使用・構造等変更） 届出書 (Word)  (PDF)	設置工事（変更工事）に着手する60日前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式4	氏名（名称・住所・所在地）変更届出書 (Word)  (PDF)	代表者・本社名称・本社住所・事業場名称の変更時（変更した日から30日以内に提出）	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式5	ばい煙発生施設（粉じん・有害ガス・ベンゼン・特定施設）使用廃止届出書 (Word)  (PDF)	廃止した日から30日以内に提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式6	ばい煙発生施設（粉じん・有害ガス・ベンゼン・特定施設）地位承継届出書 (Word)  (PDF)	承継を行った日から30日以内に提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式7	ばい煙発生施設（粉じん・有害ガス・特定施設）使用開始届出書 (Word)  (PDF)	使用開始日から14日以内に提出	メールで届出可
様式12	粉じん発生施設設置（使用・構造等変更）届出書 (Word)  (PDF)	設置工事（変更工事）に着手する前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式14	有害ガス発生施設設置（使用・構造等変更） 届出書 (Word)  (PDF)	設置工事（変更工事）に着手する前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式17	ベンゼン等排出施設設置（使用・構造等変更）届出書 (Word)  (PDF)	設置工事（変更工事）に着手する60日前までに提出	メールで届出可
様式18	ベンゼン等排出施設使用開始届出書 (Word)  (PDF)	使用開始日から14日以内に提出	メールで届出可
様式19	ベンゼン等測定結果報告書 (Word)  (PDF)		メールで届出可
様式20	削減計画届出書 (Word)  (PDF)		メールで届出可
様式21	削減計画変更届出書 (Word)  (PDF)		メールで届出可
様式22	ベンゼン等排出抑制対策実施状況報告書 (Word)  (PDF)		メールで届出可
様式23	特定施設設置（使用・構造等変更）届出書 (Word)  (PDF)	設置工事（変更工事）に着手する60日前までに提出	電子申請 GビズID（プライム・メンバー）
様式26	浄化対策計画報告書 (Word)  (PDF)
様式27	浄化対策完了報告書 (Word)  (PDF)
様式28	ディーゼル自動車から排出される粒子状物質削減年次計画書 (Word)  (PDF)	毎年6月30日までに提出	メールで届出可
様式29	ディーゼル自動車から排出される粒子状物質削減実施状況報告書 (Word)  (PDF)	毎年6月30日までに提出	メールで届出可
	（参考）実施制限期間短縮申請書 (Word)  (PDF)

エコアクション２１推進補助金申請に関する様式

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